大病保險實施一年 保監(jiān)會副主席詳解五大難題

　　人民網(wǎng)北京10月20日電 大病保險作為解決“因病致貧”、“因病返貧”的惠民政策一直廣受老百姓關(guān)注。19日，保監(jiān)會副主席黃洪在國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會上表示，今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85%，個案最高賠付達111.6萬元，醫(yī)療保障水平有了明顯提高。

　　據(jù)黃洪介紹，我國的大病保險制度起步于廣東省湛江市，2009年湛江率先推出大病保險制度試點；2012年，相關(guān)部委在全國范圍內(nèi)開展大病保險試點；2015年8月，國務(wù)院決定在全國城鄉(xiāng)全面實施大病保險制度。

　　目前，大病保險的運行模式是采取政府主導(dǎo)、市場化運作。經(jīng)過一年多的全國推行，據(jù)統(tǒng)計，截至2016年9月底，保險業(yè)在全國31個省(區(qū)、市)承辦大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋9.2億人，占大病保險總覆蓋人口的87.6%。

　　對于大病保險制度，黃洪用三句話進行了詮釋：即“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”。對此，他解釋道，我國的大病保險制度并不需要政府額外拿出預(yù)算，而是從基本醫(yī)保基金中拿出一小部分，為參保的城鄉(xiāng)居民提供保障。

　　保險業(yè)在大病保險業(yè)務(wù)中有何收獲？

　　黃洪指出，保險業(yè)在參與大病保險業(yè)務(wù)的過程中有很大收獲。在減少醫(yī)療費用支出方面，保險公司加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年保險公司承辦大病保險項目審核發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費用22.67億元，一定程度上緩解了醫(yī)療費用快速上漲的趨勢。

　　對于群眾關(guān)心的大病就醫(yī)體驗問題，黃洪表示，通過加強系統(tǒng)建設(shè)和與基本醫(yī)保系統(tǒng)進行對接，2016年，保險業(yè)承辦的大病保險項目中有414個項目實現(xiàn)了“一站式結(jié)算”，80個項目實現(xiàn)異地結(jié)算，大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù)。2015年，30.88萬大病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達2.52億元。一些地方的大病患者還享受到了遠程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)。

　　此外，保險業(yè)還助力醫(yī)保制度的整合完善。黃洪提到，由于大病保險交由商業(yè)保險公司合作的成功范例，各地陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險”、“基本醫(yī)保+大病保險+社會救助”等做法。青海、安徽等省試點將基本醫(yī)保交由保險公司經(jīng)辦。

　　據(jù)了解，為促進大病保險的健康運行，保監(jiān)會進一步完善了大病保險制度體系，于近日制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)基本規(guī)范(試行)》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》和《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等5項制度，對保險公司參與大病保險的投標(biāo)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)核算、風(fēng)險調(diào)節(jié)、市場退出等方面提出明確的規(guī)范和要求。

　　大病保險緣何不止保“大病”？

　　值得注意的是，大病保險制度在運行過程中也存在著多種多樣的困難。主要包括大病保險的定位問題、統(tǒng)籌層級比較低、保障政策設(shè)計問題、醫(yī)療管控力度不大、商業(yè)保險公司能力不足等五大問題。對此，黃洪進行了詳細分析并給出了合理性建議。

　　針對大病保險的定位問題，記者此前在相關(guān)調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地方的大病保險都是對住院醫(yī)療費用的二次報銷，而并非報銷因大病形成的大額醫(yī)療費用。對此，黃洪表示，這樣很容易形成“小病大養(yǎng)”、“掛床”等不良現(xiàn)象，順勢推高醫(yī)療費用，對高額醫(yī)療費用形成負面的激勵。

　　要想回到“大病保險保大病”的初衷，他建議，可采取國家層面制定大病保險的病種目錄，比如規(guī)定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國家大病保險病種目錄的前提下，各省市自治區(qū)可以在這個目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。

　　另外，大病保險統(tǒng)籌層次低也是大家關(guān)注的焦點。目前商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險項目一共是605個，覆蓋人群9.2億。605個項目里，其中省級統(tǒng)籌是13個，占2.1%。黃洪解釋道，省級統(tǒng)籌是指以全省的城鄉(xiāng)居民作為一個保險標(biāo)的，由政府作為投保人為全省的城鄉(xiāng)居民購買一個大病保險，稱之為一個項目?，F(xiàn)在只有13個項目實行了省級統(tǒng)籌。地市級統(tǒng)籌的項目324個，縣區(qū)級統(tǒng)籌的項目268。

　　“大病保險本質(zhì)是一個保險，保險經(jīng)營核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險的能力就越強。那么我們這個統(tǒng)籌層級比較低，比如說縣級統(tǒng)籌，自然而然就不如地級統(tǒng)籌，地級統(tǒng)籌就不如省級統(tǒng)籌，所以這是當(dāng)前大病保險存在的一個問題。現(xiàn)在還有超過1/3將近一半的還是縣級統(tǒng)籌，這也制約了大病保險的發(fā)展?！彼f。

　　黃洪認為，要想解決這一問題，大病保險就應(yīng)該堅持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級統(tǒng)籌，逐步支持各省市實行全省統(tǒng)籌，進而過渡到全國統(tǒng)籌。

　　經(jīng)辦保險機構(gòu)業(yè)務(wù)微虧怎么辦？

　　大病保險制度實施一年，據(jù)記者調(diào)研了解到，經(jīng)辦此項業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)似乎有“難言之隱”，部分商業(yè)保險機構(gòu)的這部分財務(wù)報表數(shù)據(jù)并不樂觀，大病保險業(yè)務(wù)出現(xiàn)了一定虧損。

　　對此，黃洪坦言，“大病保險具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，是一項政策性的保險業(yè)務(wù)。這樣的性質(zhì)決定了大病保險必須要堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業(yè)保險業(yè)務(wù)來經(jīng)營管理?！彼麖娬{(diào)，按照大病保險的制度設(shè)計，商業(yè)保險公司不能從中獲取高額利潤。

　　至于部分經(jīng)辦的商業(yè)保險公司出現(xiàn)微虧的情況，黃洪認為主要有四方面原因。一是大病保險在世界上屬于首創(chuàng)，仍處于探索階段。加之，商業(yè)保險公司對大病保險運營規(guī)律、運營特點缺乏經(jīng)驗，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、技術(shù)人員缺乏等原因，使得部分商業(yè)保險公司在承辦大病保險業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了微虧的現(xiàn)象。

　　二是由于大病保險的統(tǒng)籌層次比較低，導(dǎo)致其風(fēng)險分散能力較弱，形成業(yè)務(wù)微虧的可能性較大。

　　三是一些保險機構(gòu)對自身的能力認識不足，對大病保險的經(jīng)營管理復(fù)雜性認識也不足。“盲目進入這個行業(yè)，這也是導(dǎo)致微虧的原因。”黃洪稱。

　　四是核算。在大病保險財務(wù)核算制度發(fā)布之前，一些保險公司是按照商業(yè)健康保險的核算規(guī)制來核算的，按照商業(yè)健康保險來提取準(zhǔn)備金，因此導(dǎo)致了一些微虧。

　　同時，黃洪指出，大病保險去年才在全國全面實施，尚屬新生事物，各個方面的管理制度、監(jiān)管制度還在磨合之中，所以有些保險機構(gòu)形成的微虧，應(yīng)該看成是市場經(jīng)濟經(jīng)營的一個正常的現(xiàn)象。但他強調(diào)，對于這一問題，監(jiān)管仍保持高度關(guān)注狀態(tài)。

　　(張文婷)